Korthout logo natuurlijk natuurlijkbeter artsenpraktijk

Was u nog niet eerder op consult bij dokter Korthout?
Dan vragen we u voorafgaand aan uw eerste consult een formulier Persoonsgegevens in te vullen.

 

Op dit formulier vragen we u om een aantal algemene gegevens:

  • persoonsgegevens zoals naam, adres, woonplaats, gezinssamenstelling, dagelijkse activiteiten, enz.
  • uw globale medische voorgeschiedenis, medicijngebruik, dagelijks dieet
  • enkele eventeel aanwezige belastende factoren zoals gebruik van tabak en alcohol, maar ook enkele eventueel aanwezige psychische belastende elemeneten
  • familieanamnese-gegevens: ziekten en aandoeningen die eventueel in uw familie voorkomen
  • enkele gegevens over uw huisartsenpraktijk en uw zorgverzekering

 

De makkelijkste manier is om het formulier hieronder in te vullen en te verzenden.
De door u verzonden gegevens zijn dan al bij uw eerste consult vanzelf bij de hand.

 

U kunt ook wachten tot u, nadat u uw afspraak heeft gemaakt, een bevestigende e-mail van ons heeft ontvangen. Die e-mail heeft als bijlagen twee varianten van het formulier Persoonsgegevens als word-bestand. Naar keuze kunt u één variant uitprinten en met pen invullen, of een andere variant op uw computer al invullen en daarna uitprinten. U wordt gevraagd één van beide formulieren dan mee te brengen op uw eerste consult.

formulier Persoonsgegevens

achternaam:*
geboorte-achternaam:
voorletter(s):*
geslacht:*
voornaam*
geboortedatum:*
geboorteplaats:*
burgerlijke staat:*
woonsituatie:*
adres:*
postcode:*
woonplaats:*
telefoonnummer (vast):*
telefoonnummer (mobiel):
e-mail*
kinderen:
hoogst afgeronde opleiding:
huidig werk / huidige bezigheden:
zorgtaken:
vrijwilligerswerk:
hobby's:
lichaamsbeweging/sport:
dieet/voeding:
(1) mijn dieet/voedingssydteem:
tabakgebruik:
(1) roken in verleden:
(2) roken nu:
passief roken:
gebruik van verdovende en stimulerende middelen:
(1) verdovende/stimulerende middelen in verleden
(2) verdovende/stimulerende middelen, actueel gebruik
alcoholgebruik:
(1) actueel alcoholgebruik:
geneesmiddelengebruik:
Vink aan met welke van onderstaande infecties u ooit besmet bent geraakt
(1) beschrijving van eventueel doorgemaakte reizigers- of tropische ziekte
doorgemaakte (lichamelijke en/of psychische) ziekten, aandoeningen of gezondheidsproblemen:
allergieën en overgevoeligheden:
operaties en/of medische ingrepen die u heeft ondergaan:
Huiselijk/seksueel geweld (vink aan hetgeen op u van toepassing is):
Mijn moeder is ...
(1) nadere beschrijving over moeder
Mijn vader is ...
(2) nadere beschrijving over vader
gegevens over ziekten van uw moeder (vink aan wat van toepassing is):
gegevens over ziekten van uw vader (vink aan wat van toepassing is):
(1) aandoeningen moeder
(2) aandoeningen vader
Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor?
(1) nadere beschrijving van erfelijke ziekten
naam van uw zorgverzekeraar
UZOVI-code van uw zorgverzekeraar
relatie- of verzekerdenummer van uw zorgpolis:
naam huisarts en huisartspraktijk:
plaats van de huisartspraktijk:
telefoonnummer van de huisartspraktijk:
Heeft u er (op dit moment) WEL of GEEN bezwaar tegen dat dokter Korthout te gelegener tijd een bericht aan uw huisarts zou sturen over zijn bevindingen rond en het beloop en de effecten van zijn behandeling?*
plaats van invullen:*
Datum van invullen*
Date